De SNOMED transformatie

_{Marc de Graauw en Linda Mook}

In een vorig artikel “FHIR besluit en SNOMED advies: wat nu?” hebben we de gevolgen toegelicht van het SNOMED advies van Nictiz, en in het vervolg “Wat is SNOMED precies?” een korte uitleg van SNOMED gegeven. Maar hoe kan de overgang naar SNOMED eruit zien? De zes zorgsectoren die het in eerste instantie betreft zijn:

• Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ) 
• Huisartsen (HA) 
• Jeugdgezondheidszorg (JGZ) 
• Medisch Specialistische Zorg (MSZ) 
• Paramedische Zorg (fysiotherapie, oefentherapie, logopedie, ergotherapie, diëtetiek, optometrie en huidtherapie) 
• Verpleeg- en Verzorgingshuizen en Thuiszorg (VVT)

Het SNOMED advies geeft prioriteit aan diagnoses (of aandoeningen) en verrichtingen (of behandelingen) en adviseert referentiesets te maken per sector. 

Een referentieset is – eenvoudig gezegd – een subset van codes uit SNOMED. Deze sets kunnen vervolgens ingebouwd worden door IT-leveranciers in zorg applicaties. Denk hierbij bijvoorbeeld aan een lijst van alle aandoeningen waarbij behandeling van een fysiotherapeut nodig is of een lijst van alle mogelijke handelingen die een thuiszorgmedewerker zou kunnen uitvoeren. 

Wat komt hier allemaal bij kijken?

Referentiesets voor diagnoses en verrichtingen opstellen per domein is echter maar een eerste stap. Zo zullen niet alle bestaande lijsten binnen een domein tot een referentieset leiden waarbij het implementeren ervan vervolgens “eenheid van taal” teweegbrengt. 

Er zijn veel meer (grotere en kleinere) lijsten in gebruik. Denk hierbij ook aan multidisciplinaire zorg voor bepaalde aandoeningen, medische en verpleegkundige richtlijnen, die deels en vaak ook verschillend zijn geïmplementeerd in een groot aantal informatiesystemen, in tal van vormen voor verslaglegging, in aanvraagformulieren,  et cetera. 

Die lijsten moeten afgeleid of gekoppeld worden aan die nog te maken referentiesets, maar zullen zelf wel moeten blijven bestaan als onderdeel van de gebruikersinterface. Idealiter ziet de eindgebruiker niets van SNOMED. Jarenlang is de zorgverleners verteld dat alles onder de motorkap plaats vindt en met een “mapping naar SNOMED” op te lossen is. De situatie is nu anders: met mappen komen we er niet staat in het advies van Nictiz. Overgaan naar SNOMED behelst dus meer dan alleen het opstellen van referentiesets. Zorgverleners krijgen er allemaal mee te maken. Het is dus nodig om een impactanalyse te doen. 

Sommige lijstjes in een informatiesysteem zullen dit keer wel aangepast worden. Bijvoorbeeld wanneer de huisarts, orthopeed, fysiotherapeut, revalidatiearts en de thuiszorg allemaal hun eigen lijsten met eigen codes voor aandoeningen/diagnoses en handelingen/verrichtingen blijven hanteren wordt het delen van informatie wel erg ingewikkeld. Deze verschillende concepten en codes moeten dan telkens vertaald worden. 

Op veel onderdelen is harmonisatie en onderlinge afstemming tussen domeinen nodig, en soms ook standaardisatie. 

Daar waar bestaande concepten in een lijst niet “vertaald” kunnen worden naar SNOMED, zal ofwel het lijstje aangepast moeten worden ofwel een nieuwe SNOMED code aangevraagd moeten worden. 

---

Stappenplan

Wat kunnen nu de volgende stappen zijn voor een sector? Om hiermee te beginnen stellen wij ons een volgende start voor:

1. Maak een overzicht van bestaande lijsten met diagnoses/aandoeningen en verrichtingen/handelingen. Natuurlijk kan het zo zijn dat deze lijsten nog niet overal in een gestandaardiseerde vorm bestaan en beheerd worden door de diverse koepelorganisaties. Dan is het wellicht zinvol om langs de lijn van bijvoorbeeld medische richtlijnen, behandelrichtlijnen en zorgstandaarden verder te inventariseren welke concepten voorkomen. Taalextractie met AI-tools kan daarbij hulp bieden. 
2. Ga voor een kleine, representatieve, doorsnede van de items op al die lijsten na of er goede SNOMED codes voor dat concept beschikbaar zijn. Zo ontstaat er een beter beeld van hoeveel werk er uiteindelijk komt te liggen. Voor concepten waarvoor nog geen SNOMED code te vinden is, kan een verkenning volgen om de doorlooptijden en uiteindelijk plan van aanpak op te kunnen stellen. Bestaat het concept echt nog niet? Dan kan deze bij het terminologie centrum van Nictiz aangevraagd worden. Soms mist alleen een synoniem of een goede vertaling en kan deze in een nieuwe SNOMED release worden toegevoegd. Zijn er wel vergelijkbare concepten in SNOMED maar past het niet helemaal of is dat zelfs niet helemaal duidelijk?  Dat zijn de moeilijke gevallen waarbij er verduidelijking nodig is. Vaak zal ook overleg met andere sectoren nodig zijn. Als het om uitwisseling van gegevens gaat wil je geen enkel misverstand. Door een dergelijke voorverkenning kan de hoeveelheid werk beter ingeschat worden. Uiteraard zal veel werk gaan zitten in de complexe gevallen. Daarbij zullen de zorgverleners een belangrijke rol spelen. 
3. Doe een sector overstijgende verkenning voor gevonden concepten om erachter te komen hoe deze in andere zorgsectoren waarmee uitgewisseld  wordt worden gebruikt. Worden ze op dezelfde wijze gebruikt? Zijn de concepten daar al gecodeerd of niet? Is de betekenis ook hetzelfde?

Een dergelijke verkenning is een eerste stap naar een gedegen plan. Hier moet tijd van zorgverleners, terminologen en IT specialisten vrijgemaakt worden. Uiteraard komen er veel organisatorische en programmatische aspecten bij kijken: hoe rollen we dit uit? Hoe betrekken we de stakeholders? Wat zijn de planning, risico’s en alternatieven? In deze blog concentreren we ons echter op de inhoudelijke aspecten. 

---

Een verkenning aan de hand van een voorbeeld

Knieartrose bij de huisarts

Bij thuisarts.nl is een behandelkaart gemaakt waarin door huisartsen, fysiotherapeuten, orthopeden en patiëntvertegenwoordigers een overzicht is gemaakt van de mogelijke behandelingen wanneer de diagnose eenmaal is gesteld. 

Wanneer we bij de NHG richtlijnen kijken komen we uit bij niet-traumatische-knieklachten. Bij de evaluatie vinden we knieartrose in het lijstje met mogelijke diagnosen  

^{In dit lijstje hebben we in geel SNOMED concepten voor een referentieset toegevoegd. (Bij een echte verkenning zal vaak validatie door zorgverleners nodig zijn.)}

Bij dit lijstje is het niet echt moeilijk om snel de juiste diagnoses te vinden in een SNOMED browser. Dat komt omdat SNOMED zeer rijk is als het gaat om diagnoses. Als het gaat om symptomen en bevindingen wordt het wel wat ingewikkelder. 

Fysiotherapie

Na diagnose knieartrose wordt de patiënt misschien doorverwezen naar een fysiotherapeut. Bij het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF), de beroepsvereniging van en voor fysiotherapeuten in Nederland vinden we de richtlijn artrose heup-knie.  Bij “B.5 Indicatiestelling, contra-indicaties en rode vlaggen” zien we een lijstje van 3 contra-indicaties voor behandeling: cardiale problematiek, COPD en hypertensie. Bij cardiale problematiek staat een lijstje van bevindingen, symptomen, diagnoses en gebeurtenissen die ingewikkelder zijn. 

^{Wederom in geel voorbeeld van door ons gevonden SNOMED concepten voor een referentieset}

Een “cardiac finding (finding)” – zie bovenaan het plaatje – is als begrip wel erg breed. Een normale hartslag is namelijk ook een cardiac finding. Een dergelijke lijst is een beginpunt om te kijken welke concepten uitgewisseld worden met andere zorgsectoren en waar mogelijk concepten in SNOMED ontbreken.

Voorbeeld verrichting knieprothese

Kijken we bij de federatie van medisch specialisten (FMS) dan vinden we meerdere richtlijnen van de Nederlandse Orthopaedische Vereniging (NOV). In de richtlijn “Geïsoleerde mediale en laterale artrose van de knie” zit een sectie “Indicatiestelling bij geïsoleerde mediale en laterale artrose van de knie”. Hier gaat het om een operatie van de aangedane knie en keuzes daarin zoals fixatie van een knieprothese (een kunstknie). 

Een dergelijke operatie vindt natuurlijk in een ziekenhuis plaats. Daar wordt naast de Diagnosethesaurus ook de Verrichtingenthesaurus van Dutch Hospital Data (DHD) gebruikt. Zoeken we in de zoeken we in Diagnosethesaurus browser (T-Rex) naar orthopedische operaties dan komen we bij deze lijst uit.  

^{In groen de SNOMED concepten in de verrichtingen thesaurus}

De Diagnose- en Verrichtingenthesaurus zijn voorbeelden hoe een zorgdomein SNOMED kan implementeren. De thesauri bestaan uit lijsten met uniforme termen die worden ingeladen in het EPD van het ziekenhuis. Hierdoor kunnen artsen en andere zorgverleners verrichtingen vastleggen in de taal die zij in de praktijk gebruiken. Elke twee maanden verschijnen nieuwe versies, zodat de lijsten altijd actueel zijn. Gebruikers kunnen verzoeken voor wijzigingen bij DHD indienen. De termen leiden automatisch af naar o.a. SNOMED.  Nictiz zorgt voor een Nederlandse vertaling en indien nodig het toevoegen van een code aan de Nederlandse extensie van SNOMED.